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Diogene a Tavola
blog nutrizionale a cura del
Prof.  Luca Piretta
con la collaborazione della
Dott.  Annalisa Pepicelli

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EDITORIALI

GLUTINE E PASTA

Si sente sempre più spesso parlare di celiachia e glutine; ma li conosciamo? Il glutine costituisce la frazione proteica responsabile della malattia celiachia e la sua eliminazione dalla dieta rappresenta tutt’oggi l’unica terapia possibile nei pazienti affetti da questa patologia. Si può definire la celiachia una malattia autoimmune in quanto si tratta di una patologia appartenente a gruppo delle ipersensibilità individuali, mediata dal sistema immunitario, che determina la creazione di auto-anticorpi i quali distruggono la mucose intestinale. La diffusione in Italia della malattia celiaca ha visto un aumento sorprendente negli ultimi anni passando da una prevalenza di 1/1000 abitanti agli inizi degli anni ’90 a 1/100 nel 2015. Questo incremento è dovuto sicuramente ad una maggiore facilità di diagnosi ma anche ad un aumento reale della sua incidenza. La celiachia determina un appiattimento dei villi intestinali, con la relativa perdita della superficie di assorbimento, conseguente all’azione di una componente proteica, glutine, di alcuni cereali. In realtà il glutine è una struttura complessa che in presenza di acqua, dell’azione meccanica di impasto e dei lieviti si dispone come un reticolo viscoso ed elastico che definisce le caratteristiche tipiche degli impasti per prodotti da forno e per la pasta. E’ composto da due tipi di proteine, la glutenina e la gliadina, e quest’ultima è la responsabile del danno intestinale. Il meccanismo attraverso il quale la gliadina determina l’appiattimento dei villi intestinali è multifattoriale, ossia legato a diversi fattori. Esiste infatti una predisposizione genetica (assetto HLA di tipo DQ2 e DQ8) in presenza della quale, l’aumentata permeabilità intestinale originata da virus o da una proteina recentemente identificata, la zonulina (analoga ad una tossina del colera), permette il passaggio della gliadina non completamente digerita (e quindi con azione “tossica”) negli strati più interni dell’epitelio intestinale stimolando così i linfociti a produrre anticorpi che vanno a distruggere i villi. La conseguenza di questa sequenza di eventi è che l’intestino con ridotta capacità assorbitiva non può compiere la sua funzione primaria perdendo gran parte dei nutrienti che vengono introdotti con l’alimentazione.

Non tutti i pazienti affetti da celiachia si presentano con gli stessi sintomi. Un tempo veniva considerata esclusivamente una malattia pediatrica perché si riconoscevano solo i casi che si manifestavano già nella prima infanzia. Si trattava di pazienti con ritardo di crescita, sottopeso, diarrea cronica, evidenti segni di malassorbimento, carenze importanti di vitamine, sali minerali e nutrienti. La diagnosi era molto indaginosa e richiedeva l’impiego di sonde di biopsia difficili da utilizzare e fastidiose per il paziente. Oggi la possibilità di eseguire semplici esami del sangue alla ricerca di tre tipi di anticorpi (antigliadina, antiendomisio e antitransglutaminasi) consente di fare uno screening molto efficace sulla popolazione generale cosi come su individui con sintomi lievi per la diagnosi precoce o su soggetti sani come test di screening di massa. La positività di questi anticorpi riesce ad individuare i soggetti affetti di celiachia con un’elevata sensibilità e specificità che deve trovare conferma mediante successive gastroscopia e biopsia. Attualmente è possibile valutare la presenza di celiachia anche mediante test sulla saliva e sulle feci, ma la conferma bioptica è sempre necessaria. Da queste evidenze appare chiaro quanto sia variegata la forma di presentazione di questa patologia. Esistono pazienti con una forma tipica (diarrea, malassorbimento e ritardo della crescita fin dopo lo svezzamento), atipica (esordio tardivo in età adulta con sintomi intestinali ma anche extra-intestinali), silente (soggetti asintomatici con positività anticorpale e istologica), latente (soggetti asintomatici, a con positività anticorpale ma biopsia negativa) e potenziale (solo predisposizione genetica). E’ facile quindi comprendere come sia aumentata negli ultimi anni la diagnosi di questa malattia, e come molte persone ne siano affette senza saperlo.

Nel bambino sintomatico le manifestazioni cliniche sono per lo più di tipo gastrointestinale (diarrea, vomito, dolore e distensione addominale) e meno extra-intestinale (magrezza, ritardo della crescita, anemia, dermatite erpetiforme). Nell’adulto è più frequente osservare anemia, aumento delle transaminasi, manifestazioni cutanee o neurologiche, aborti spontanei, osteoporosi. La celiachia può associarsi ad altre patologie autoimmuni come il lupus, la tiroidite, l’artrite reumatoide, l’epatite autoimmune o il diabete. Purtroppo è stato anche osservato un aumento del rischio di patologia tumorale e in particolare del linfoma intestinale a cellule T. E’ importante considerare che la presenza della celiachia si associa spesso ad altre forme di intolleranza. La più frequente è l’intolleranza al lattosio, confondendo e aggravando i disturbi dell’intolleranza al glutine.

 

Una nuova condizione si è affacciata in questi ultimi anni in relazione ai disturbi glutine-correlati. Si tratta della gluten sensitivity. La gluten sensitivity, definita anche sensibilità al glutine non celiaca o ipersensibilità al glutine, è una sindrome emergente caratterizzata da molteplici sintomi intestinali e/o extra-intestinali che si manifestano in breve tempo dopo l’assunzione di glutine e che migliorano o scompaiono dopo l’eliminazione del glutine, in soggetti in cui è stata esclusa sia la diagnosi di celiachia che la diagnosi di allergia al grano. In genere il quadro si presenta secondo le seguenti caratteristiche:

  • I sintomi migliorano o scompaiono dopo l’eliminazione del glutine per ripresentarsi altrettanto rapidamente se il glutine viene reintrodotto nella dieta

  • Maggiore frequenza in età adulta rispetto all’infanzia

  • Ruolo determinante nello scatenamento dei sintomi sono delle alterazioni neuromuscolari della parete intestinale ed il microbiota intestinale

Ma cosa sta accadendo in seguito al diffondersi della celiachia e della gluten sensitivity? È sempre più frequente osservare come alcune correnti di pensiero tendano a riconoscere a una dieta gluten free ossia senza glutine meriti salutistici non riconosciuti scientificamente se non agli individui affetti da queste due condizioni. Viene infatti sostenuto da numerosi siti internet, riviste del settore alimentare, industrie alimentari e personaggi pubblici che la dieta senza glutine aiuti a prevenire patologie o migliorarne i sintomi o addirittura faciliterebbe la perdita di peso e la lotta all’obesità.  Da alcuni studi risulta esattamente il contrario. Le diete gluten free sono più ricche in grassi per compensare la riduzione quotidiana dei carboidrati e questo determina un maggior apporto calorico. Spesso, inoltre, alcuni prodotti industriali contengono additivi come E 471, si tratta di grassi sintetici ottenuti dal glicerolo e dagli acidi grassi naturali di origine vegetale (cocco e palma) e animale (grasso post macellazione). Non esiste, dunque, nessun fondamento scientifico che possa indurre a credere che una dieta gluten free possa svolgere alcun ruolo nel calo ponderale. Il glutine rappresenta una parte della componente proteica dei cereali che lo contengono. La quota proteica dei cereali contenenti glutine (frumento o grano, farro, orzo, avena, segale, grano khorasan noto come Kamut, spelta, triticale) si aggira intorno al 10-12% mentre è presente tra l’8-10% nei cereali gluten free che sono peraltro più ricchi in carboidrati (riso) o grassi (miglio o mais). Di conseguenza l’apporto calorico cambia poco o può essere addirittura superiore. Se si ritiene poi che mangiare senza glutine significhi ridurre notevolmente l’apporto generico di pane e pasta è normale che si assista ad un calo ponderale ma questo (che non ha nulla a che fare con la presenza o assenza di glutine) non corrisponde certo ad un aspetto salutistico dell’alimentazione in quanto andrebbe in contrasto con le indicazioni dell’ultima revisione dei LARN  (livelli di assunzione raccomandati dei nutrienti) del 2012 che suggeriscono una quota di energia proveniente dai carboidrati pari al 45-60% del totale.

Infine va considerata l’ipotesi che alcuni disturbi che si verificano nelle persone che tendono a consumare cereali in abbondanza (gonfiore addominale, dolori e disturbi dell’alvo) possono essere attribuiti ad una differente capacità di digerire gli amidi e non il glutine, o che la proteina responsabile di reazioni di ipersensibilità potrebbe essere differente dal glutine stesso. In uno studio presentato al DDW (digestive disease week) 2015 è stato evidenziato che i disturbi gastrointestinali di gonfiore e dolore addominale presenti nei pazienti affetti da IBS (sindrome colon irritabile) miglioravano con un dieta povera in FODMAP (oligo e polisaccaridi facilmente fermentabili) indipendentemente dalla presenza o assenza di glutine nella dieta. A tal proposito diventa molto importante promuovere un regime alimentare rispettoso dei dettami della dieta mediterranea e che tenga conto delle patologie degli individui. Pertanto la presenza della celiachia e della gluten sensitivity non devono essere motivo per ridurre le quantità di pane e pasta dalla dieta (purchè utilizzino cereali e/o prodotti del commercio senza glutine) e allo stesso tempo i soggetti sani non devono essere spinti a seguire regimi alimentari gluten-free. Sicuramente in entrambi i casi è molto importante scegliere prodotti di qualità. Il prodotto di qualità permette di garantire un apporto di nutrienti efficiente al mantenimento della salute. Nel caso della pasta, in particolare, è importante essere certi della quantità e qualità di carboidrati, proteine, fibre (in particolare se si parla di pasta integrale) e sali minerali in assenza (o quasi) di contaminanti esterni potenzialmente nocivi.

In conclusione, i dati della letteratura concordano nel considerare la dieta gluten free l’unica terapia efficace nei pazienti affetti da celiachia o da gluten sensitivity, ma non esiste alcun fondamento per ritenere questa dieta una dieta salutistica come viene erroneamente sostenuto, e tantomeno da consigliare alle persone sane per prevenire patologie o per perdere peso. E’ necessaria una corretta informazione per evitare il diffondersi di dati scorretti che portano alla demonizzazione di alcuni alimenti (come la pasta) e alla conseguente restrizione alimentare che può essere il primo passo per la condizione di malnutrizione.